Autores: Raquel Ruiz, Carmen Sanz, Inmaculada Moreno, Vanesa González

CONCEPTO

La relación entre el reflujo gastroesofágico (RGE) y la patología respiratoria es conocida hace años. Su relación con el asma, por ejemplo, fue sugerida por Osler ya en 1892, sin embargo no es hasta la década de 1980 cuando se despierta el interés por el riesgo que suponen las broncoaspiraciones, los trastornos de la motilidad esofágica, tono del cardias y vaciado gástrico y se reconocen como causas frecuentes de patología respiratoria aguda y crónica en la infancia.

Entendemos por RGE el retroceso agudo o crónico del contenido gástrico hacia el esófago, cualquiera que sea su etiología. El RGE es un hecho fisiológico que se produce 4 ó 5 veces después de comer y desaparece 2 horas después del período postprandial. Fisiológicamente un lactante presenta de 20 a 30 episodios de RGE por día.

Se considera PATOLÓGICO cuando su frecuencia aumenta hasta el punto de alterar el descenso por el esófago del material ingerido, especialmente cuando el RGE se produce por la noche.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia del RGE en la población general pediátrica es desconocida. Atendiendo a síntomas relacionados con RGE se recoge que el 50% de los niños menores de 3 años han tenido, al menos, un episodio de regurgitación. El pico máximo se presenta hacia los 4 meses (67% de los niños) pero desciende rápidamente a sólo el 5% al año de edad. Entre los 3 y 9 años la prevalencia de síntomas relacionados con RGE oscila alrededor del 2% y en la adolescencia los propios niños contestan afirmativamente en alrededor de un 5% de los casos. La prevalencia en pacientes con síntomas respiratorios es muy superior, así, en niños asmáticos en el 50-60% , el 48% en lactantes pequeños con apneas, el 53-87% en lactantes con laringomalacia, traqueomalacia o laringotraqueomalacia, el53 % en pacientes con estenosis o colapso supraglótico y el 63% de los niños diagnosticados de sinusitis crónica.

FISIOPATOLOGÍA

El RGE puede ser debido a una disminución de tono, transitoria o crónica, del esfínter esofágico inferior (EEI), un defecto estructural del tejido alrededor del esfínter, anomalías en el peristaltismo esofágico o cuando existe presión intra-abdominal aumentada o depresión intra-torácica que consiguen forzar la integridad del EEI.

El aumento de las presiones abdominales se produce cuando las afecciones respiratorias conllevan tos, sibilancias, espiraciones forzadas. La fisioterapia respiratoria, cuya metodología se basa esencialmente en las espiraciones forzadas, posturas declives o aspiraciones naso u orofaríngeas, es un factor de exacerbación del RGE.

Una vez que se produce el RGE puede ser perjudicial debido a su elevada frecuencia y/o a la duración. También es importante la naturaleza del material refluido que puede ser jugo gástrico ácido u otras substancias como pepsina, tripsina o sales biliares si existe, además, reflujo duodeno-gástrico.

REPERCUSIONES RESPIRATORIAS DEL RGE

El RGE se relaciona con los síntomas respiratorios a través de varios mecanismos:

  1. MECÁNICO: microaspiración,
  2. NERVIOSO: reflejo vagal por la presencia de ácido en el esófago
  3. QUÍMICO: cambios de la hiperreactividad de la vía aérea inducidos por el RGE.

Pero también la enfermedad respiratoria puede contribuir al RGE por cambios en la presión EEI.

Mecanismos de asociación entre el reflujo gastroesofágico y los trastornos respiratorios

Tabla. Asociación de RGE y enfermedad respiratoria
RGE como causa de enfermedad respiratoria

  • Efecto directo del material aspirado.
  • Reflejo desencadenado por la presencia de ácido en el esófago.
  • Efecto indirecto: inflamación que predispone a hiperactividadbronquial.
Enfermedad respiratoria como causa de RGE.

  • Cambios de gradiente de presión abdomen-tórax.
    • Aumento de presión abdominal
    • Disminución de la presión negativa torácica.
  • Esfínter esofágico inferior intratorácico por atrapamiento aéreo.
  • Disminución presión esfínter esofágico inferior.

CLINICA

Síntomas específicos:

  • Regurgitación
  • Nauseas
  • Vómito

Síntomas posiblemente relacionados con el RGE:

  • Anemia ferropénica
  • Disfagia
  • Pérdida de peso.
  • Irritabilidad, de predominio nocturno.
  • Halitosis

Poco frecuentes:

  • Síndrome de Sandifer
  • Rumiación
Patología respiratoria asociada y probablemente causada o agravada
Frecuente:

  • Asma
  • Tos crónica
  • Bronquitis recurrente
  • Neumonía recurrente
  • Otitis media recurrente
 Infrecuente:

  • Apnea
  • Episodio aparentemente letal
  • Afonía
  • Laringo/traqueomalacia
  • Estenosis subglótica
 Excepcional:

  • Bronquiectasias
  • Neumopatía intersticial
  • Bronquiolitis obliterante
  • Fibrosis pulmonar

DIAGNÓTICO

Hay consenso internacional que el método más recomendable para el diagnóstico es la Ph-metría esofágica de 24h.

Se deben realizar una historia y exploración física completa. Se preguntará por la relación entre los síntomas y las comidas, cambios de posición, regurgitación, vómitos, dolor en zona epigástrica. Es importante la presencia de síntomas respiratorios de predomino nocturno que mejoran durante el día.

TRATAMIENTO

Incluye medidas posturales, dietéticas, farmacológicas y aun quirúrgicas.

Se ha propuesto un tratamiento en cuatro fases:

  1. Fase: tratamiento postural y dietético
  2. Fase: procinéticos tipo cisaprida, domperidona o metoclopramida
  3. Fase: Antiácidos bloqueantes H2 como cimetidina, ranitidinao famotidina o inhibidores de la bomba de protones como omeprazol.
  4. Fase: la cirugía.

La mayoría de los peques que tratamos en Fisiobronquial se encuentran en la fase 3.

El mejor tratamiento es un diagnostico a tiempo.

PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA FRENTE AL RGE

Durante este año 2010 el equipo de Fisiobronquial hemos observado una gran incidencia y prevalencia en la existencia de RGE asociado a los trastornos respiratorios que atendemos en la consulta.

Son nuestros pequeños enfermos crónicos que necesitan una fisioterapia continua que, reciben tratamiento de corticoterapia de fondo, broncodilatadores, motilium, ranitidina, omeprazol, y que mejora su sintomatología clínica desde la primera sesión, ejemplo la tos, la fatiga o los ingresos hospitalarios.

Si bien el fisioterapeuta no puede actuar sobre el RGE, el conocimiento de la existencia de un reflujo debe al menos animarle a adoptar la actuación terapéutica.

Si el reflujo no ha sido diagnosticado:

El fisioterapeuta puede sospechar de la existencia de RGE a través de la historia clínica del niño: regurgitación, nauseas, vómito, irritabilidad sobretodo nocturna, halitosis y si durante el tratamiento de un episodio de sibilancias y acumulación de secreciones bronquiales aparecen los siguientes síntomas clínicos:

  • Regurgitación frecuente durante las maniobras a pesar de respetar el tiempo en relación con la comida.
  • Olor a ácido frecuente o persistente.
  • Observación por la familia de una tos seca, que sobreviene sobre todo al final de la noche, aunque la valoración específica de la presencia de secreciones sea negativa.
  • Aparición de algunas secreciones blancas y espumosas durante la sesión de tratamiento sin relación con la importancia de la tos descrita.
  • Limpieza bronquial que se prolonga anormalmente fuera de un contexto patológico crónico, como la fibrosis quística o el asma.

En estos casos derivamos al niño al servicio de Digestivo anotando los signos clínicos más la historia clínica detallada del niño.

Si el RGE ya está diagnosticado y puesto el tratamiento médico que suele ser Motilium + Ranitidina / Omeprazol, es importante que las sesiones de fisioterapia respiratoria tengan lugar en ayunas, es decir, después de un plazo de al menos 3horas desde la última comida del niño.

Durante las maniobras elevamos el cabecero 45-60º y se debe evitar la relajación brusca de la presión abdominal al final de las maniobras de espiración lenta, SIEMPRE LENTAS, y expulsar el moco por vía bucal.

En conclusión, ¿QUÉ APARECE PRIMERO? ¿EL RGE QUE OCASIONA LOS TRANSTORNOS RESPIRATORIOS? O al revés ¿SON LAS”FAMOSAS” BRONQUIOLITIS LO QUE ORIGINA EL RGE?

No lo sabemos, pero lo que sí es cierto es que el fisioterapeuta debe reconocer “un posible reflujo” y notificarlo al especialista, y debe conocer las repercusiones en las técnicas a realizar.

CASO CLÍNICO

Lactante de 7 meses que acude por primera vez a Fisiobronquial el 02/02/2010 por diagnóstico de bronquiolitis de repetición con dos ingresos en diciembre 2009.

Sus síntomas clínicos principales: Tos nocturna persistente, ruido de pecho y fatiga. Buen apetito, no aparecen vómitos. Tortícolis

EVOLUCIÓN

A los 6 meses primer episodio de bronquiolitis, que cursa sin ingreso, no recibe fisioterapia pero si tratamiento médico farmacológico, sólo broncodilatadores.

Primer ingreso, 14 de diciembre 2009 por bronquiolitis VRS +, comienza tratamiento de fondo de corticoterapia 200mg/día, singulair y ventolín y tratamiento de Reflujo gastroesofágico (RGE) con motilium y ranitidina. Segundo ingreso el 20 de diciembre 2009 por reagudización respiratoria, o también denominado, como los papás sabéis, broncoespasmos.

Tras la salida hospitalaria sufre recaídas frecuentes que requieren medicación de rescate (estilsona).SIGUE SIN RECIBIR FISIOTERAPIA.

Comienza sesiones semanales en Fisiobronquial el 02/02/2010. En la tercera sesión realizada, se le manda un informe fisioterapéutico al servicio de neumología donde corroboramos por los síntomas clínicos que aparecen durante la sesión de fisioterapia, que existe RGE y que apoyamos la continuidad de tratamiento médico de motilium y ranitidina.

En marzo del 2010 se le realiza ph-metría con resultados negativos (como muchos papás sabéis que a pesar de que la prueba sea negativa vuestro niño regurgita) y se le da el alta por parte del servicio de Digestivo, pero se le sigue manteniendo el tratamiento antirreflujo hasta el año de edad.

Nuestro servicio valoró de forma positiva que siguiera con esta medicación, porque clínicamente durante las maniobras de fisioterapia observamos que seguía apareciendo reflujo, y además en su vida cotidiana el niño sufre de regurgitación continua. El reflujo del niño le está provocando indirectamente un estrechamiento de la luz bronquial por vía refleja, produciendo edema, espasmo o hipersecreción. De forma directa por aspiración causando también la obstrucción de la luz bronquial.

Tercer ingreso en mayo 2010 por reagudización respiratoria, broncoespasmo. Fundamentalmente con fatiga y desaturación.

En junio 2010 se incorpora a la guardería y se comienzan a espaciar las sesiones a 15 días, descansando el mes de agosto y volviendo a incorporándose en septiembre.

Los síntomas intercrisis han disminuido persistiendo crisis mensuales, que necesitan medicación de rescate y en ocasiones tratamiento con estilsona.

CONCLUSIÓN

Los niños con reflujo que sufren trastornos respiratorios necesitan una fisioterapia continua que alivie los síntomas clínicos como la tos y la fatiga.

Las sesiones de fisioterapia deben garantizar la expulsión de todas las secreciones para que no originen complicaciones como neumonías por aspiración.

A corto plazo lo que pretendemos en Fisiobronquial con estos niños es evitar los ingresos hospitalarios y disminuir el número de crisis/reagudización y la gravedad de las mismas.

A largo plazo evitar daños pulmonares permanentes.